赢在策略 实探上海医保新政后的社区医院，医生：原研药更充足，患者更理性了

上海医保新政落地已逾月余。

根据上海医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（下称《通知》），5月1日起，第十一批国家集采药品医保支付协同方案在上海正式执行，社区医院松绑非集采药配备限制，原研药等“价高药”后续供应成为关注焦点。

6月初，界面新闻记者走访上海市打浦桥街道社区卫生服务中心，观察政策落地的实际情况。从观察结果来看，大多数患者理性权衡疗效与价格，也存在部分病情稳定者主动选择国产药治疗，政策正运行平稳中。

政策平稳落地

打浦桥街道社区卫生服务中心是上海首家社区医院，也是全国首家纳入普惠型商业保险的定点社区医院。

打浦桥街道社区卫生服务中心药剂科科长张静向界面新闻表示，目前正值新政策落地一个月，从实践层面看，政策正在平稳运行。

张静介绍称，原研药其实并非最近才能在社区医院开到，社区医院此前就一直配有原研药，但受集采1:1配比政策限制——也就是采购多少集采药，才能匹配多少原研药，这使得社区医院的原研药采购量受限，供货量不如集采前。

近年来，国家药品集采在大幅降低药价、减轻患者负担的同时，也一定程度上引发了全民对于仿制药质量与疗效的讨论。焦虑之下，矛盾并非仅存在于舆论场。张静介绍，有些患者看不到原研药，会着急到投诉，还有患者发现就近没有，会蜂拥去别处"抢药"，人为造成了恐慌。不过，现在新政策施行后，这些情绪理应得到疏导。

作为新政策的落地承接方，社区医院在落地前夕做了准备。

张静在接受界面新闻采访时表示，在5月1日的前一天，该社区医院就把价高药、限额支付的药品清单罗列出来，在药品通用名前标注"价高药""限额"等提示——便于在医生开处方之际，第一时间看到标识，主动跟患者说明医保报销的变化。

这项政策可追溯至1个多月前。4月22日，上海市医保局发布《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》。

文件提出，本市参保人员使用价格不高于支付标准的药品，参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担；使用价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负，并纳入分类自负范围。

另外，支持基层提高集采药品供应保障能力；基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品；对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。

简单来说便是，从今年5月起，在第十一批集采药品目录范围内，上海市基层医疗机构进原研药不再限制比例，基层医疗机构可按需配备非中选的药品。这其中也就涉及集采非中标“高价药”，尤其是原研药的配备和支付问题。

对上海市民而言，去社区医院配原研药的便利性增强，但需留心报销规则变化——医保只按集采药的价格定额报销，差价部分需全额自负，比如某原研药价格为30元，集采药中选价格5元，医保就只按5元标准报销，剩下的25元得患者现金自负。

上海医保公众号在5月22日发布政策解读文章时称，此次新的支付政策，有助于把用药选择权还给参保人，丰俭由人；但同时也要继续看顾医保基金的公平性，避免过多支出补贴原研药，影响其他参保人利益。

本次政策具体涉及第十一批集采中的44种药品，包括高血压、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用药，如降压药贝尼地平片、降糖药二甲双胍恩格列净片、降脂药普伐他汀钠片、帕金森病用药多巴丝肼片。

不难看出，上海的此次调整是在把以原研药为例的价高药，从基层医院难配到变成基层医院可配、但医保不兜底，也就是用支付杠杆调和行政限制，让市场和个人选择发挥作用。

市民更关心药效

对患者而言，药品报销比例的改变是此次新政实施后最大的改变之一。而由于同通用名下不同厂家药品的报销比例存在差异，本着知情、自愿的原则，医生就需要把这笔账展示在处方前，让患者看到差价、自主选择。

张静以降脂药美百乐镇向界面新闻举例。美百乐镇是普伐他汀的原研药，新政之后，该产品一盒44.39元，医保限额支付6.44元，剩下37.95元需患者全部自费；作为对比，集采仿制药最低只要4.95元一盒。

她认为，在医院和患者交代清楚报销情况变化后，价格与病情是否得到了稳定控制是影响患者选择的重要因素。

她进一步解释称，患者其实心中有数——如病情稳定，集采仿制药只要4.95元一盒，性价比高；如血压、血糖等指标控制不稳，或者有固定用药习惯，可继续使用原研药，前提是差价自己能承受。

值得注意的是，此次医保支付政策调整针对的是第十一批国家集采药品，而该批次集采已于今年3月落地执行，也就是距今已近三个月。这意味着，相关用药人群对集采仿制药的实际效果能有切身感受。

也就是，一款仿制降脂药集采前31.02元/盒，集采后仅4.95元/盒，降幅超过80%，而经过两个多月的用药体验，患者对疗效和性价比也已经积累了判断。

张静在采访中提及，在病情稳定的患者中，很多会主动放弃原研药，选择继续用仿制药——厂家可靠、质量可控，还能少付钱。"老百姓挺讲道理的，把账算明白，大伙不会一味要求原研药"，她说。

据张静观察，大部分患者能理解新政策，背后是对"医保保基本"定位的认同，原研药超出医保支付标准的部分由个人承担，也被视为一种公平机制；同时，也有患者因血脂控制不佳，此前苦于社区无货，而如今能够配到，即便自付差价也愿意接受。

此外，张静提出，对于实际到院就诊的慢病患者而言，比起产品是否是原研药，其实更在意用药的稳定性、经济性，"人来了就能开，国产药也觉得蛮好。"她说。

张静还介绍，该院已建立三级用药保障机制应对原研药供应问题。比如，建立了动态调整药房目录，会根据患者集中需求及时补货；建立了延伸处方配送，在签约家庭医生后，上级医院药品可免费送至患者家中；另外还有电子处方流转，患者可凭医保电子处方至定点药店购药，享受同等报销待遇。

她还提到，上海近年来在分级诊疗体系建设上持续发力。如所在医院于2015年就推出延伸处方服务——慢病患者在上级医院开的长期用药，签约家庭医生后，可由医药公司配送到家，不用反复跑医院。2025年1月起，还开通了电子医保外配处方，针对药房未配备的药品，医生开电子处方后，患者到家门口定点药店取药，按社区报销比例结算。

张静介绍，针对周边居民的用药需求，该社区医院还设立了药学门诊，也建立了家庭医生微信群开展用药指导，上级医院药学团队能在线支持，另外，该院内也有外科手术室、三甲医院专家转诊通道等。不难看出，社区医院的功能，已远不止配药这么简单。

除了打浦桥街道社区卫生服务中心，5月25日，界面新闻记者以患者家属身份致电南京东路街道社区卫生服务中心。工作人员表示，降压药络活喜、降糖药达格列净、降脂药美百乐镇目前均可在该中心配到。

他告诉记者，患者需先到门诊挂号，并携带既往医院开具的处方和病历；医生会根据患者此前用药情况进行评估，确认既往使用过相关药品后再续方。该工作人员同时称，相关药品库存通常可以保障，通常不会出现买不到药的情况，除非药厂供货不足。

关于价格和医保支付问题，工作人员表示，超出集采价格的自负部分会按全市统一的医保规定执行，但患者最终实际支付金额还会受到医保卡类型、个人账户余额以及社区门诊报销比例等因素影响。

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